Rastreio | análise

Análise

Para muitas pessoas, o rastreamento intuitivamente parece ser sempre positivo, já que detectar uma doença precocemente aparenta ser melhor. No entanto, nenhum teste de rastreamento é perfeito. Haverá sempre problemas com resultados incorretos e outras questões discutidas a baixo.

Antes de um programa de rastreio ser implementado, é ideal que os órgãos de saúde tenham a certeza que o programa faz mais bem do que mal. Os melhores estudos para verificar se um exame de rastreio prolongará a vida da população são estudos clínicos randomizados controlados.

Sobrediagnóstico

Ver artigo principal: Sobrediagnóstico

Rastreamento pode identificar doenças que não causariam sintomas, nem causariam a morte do paciente. O paciente morreria por outra causa, sem saber que tinha a doença sendo rastreada. O sobrediagnóstico, com o subsequente tratamento desnecessário e seus danos, é provavelmente o dano mais importante associado à detecção precoce do câncer.[4]

Um bom exemplo de sobrediagnóstico ocorre no rastreamento para o câncer de próstata, onde pode ser falado que "mais homens morrem com do que pelo câncer de próstata". Em estudos de autópsias em homens entre 60-79 anos, a incidência de câncer de próstata variou entre 14 e 77%. O câncer de próstata foi encontrado até em autópsias de homens jovens que morreram por outras causas, com incidência de 8-11% [5]

As pessoas sobrediagnosticadas serão consideradas como "curadas", em vez de "pessoas saudáveis diagnosticadas e tratadas desnecessariamente". O sobrediagnóstico pode criar um ciclo: quanto mais sobrediagnóstico, mais pessoas podem acreditar que o rastreamento é mais eficaz do que realmente é, fazendo com que mais pessoas façam o rastreamento, levando a mais sobrediagnóstico.[6] Isso foi chamado de paradoxo da popularidade.[7]

Devido ao sobrediagnóstico, o número de pacientes curados (taxa de sobrevivência 5 ou 10 após o diagnóstico) aumenta, dado que o número de diagnósticos foi inflado pelos novos casos sobrediagnosticados, que são incluídos como "curados". Isso é chamado de viés do sobrediagnóstico.

Viés de Seleção

As pessoas que normalmente buscam serem rastreadas são diferentes em outros fatores do aqueles que não fazem. Diversos estudos mostraram que pessoas mais saudáveis, com maior nível educacional, que comem mais frutas e vegetais, não-fumantes tendem a serem mais rastreadas do que aqueles com menores recursos, doentes, fumantes, etc.[7]

Viés da duração da doença

Usando como exemplo o rastreamento para o câncer, é mais provável que o rastreamento detecte tumores que crescem devagar ou até regrediriam. Por outro lado, é menos provável que o rastreamento detecte aqueles tumores mais letais - como crescem muito rápido, tendem a causar sintomas no intervalo entre um teste de rastreamento e o seguinte. Esses tumores que crescem devegar normalmente detectados pelo rastreio normalmente possui um melhor prognóstico. Com isso a taxa de sobrevivência aumenta devido a inclusão desses novos diagnósticos mais indolentes.

Viés do tempo ganho

O rastreamento só é eficaz se antecipar o diagnóstico, ou seja, se conseguir diagnosticar doenças antes do momento em que seria feito o diagnostico pelos sintomas. Considere o caso no qual o paciente seria diagnosticado pelos sintomas (o mesmo que sem rastreamento) aos 70 anos e morre pela doença aos 75 anos, possuindo uma sobrevida de 5 anos após o diagnóstico. Considere também que esse paciente seria diagnosticado pelo rastreamento aos 65 anos e também morreria pela doença aos 75 anos. Nesse último caso, a sobrevida foi de 10 anos após diagnóstico, mas o paciente morreu exatamente no mesmo momento. Nesse exemplo, mesmo o rastreamento não prolongando a vida, a métrica de sobrevivência sugere equivocadamente que o rastreamento foi eficaz.

Mortalidade geral vs mortalidade específica da doença

Devido aos viéses de sobrediagnóstico, duração de doença e de tempo ganho, as métricas de sobrevivência não indicam se o rastreamento é eficaz. Apenas uma redução na mortalidade demonstra a eficácia do rastreamento.

O principal desfecho utilizado no estudos de rastreamento é o número de mortes causadas pela doença sendo rastreada, o que é chamado de mortalidade-específica da doença. Por exemplo, nos estudos clínicos do rastreamento mamográfico para o câncer de mama, o principal desfecho reportado é a mortalidade do câncer de mama. Entretanto, o desfecho mortalidade específica da doença pode ser enviesado a favor do rastreamento. No exemplo do rastreamento para o câncer de mama, mulheres sobrediagnosticadas com a doença podem receber radioterapia, que aumenta a mortalidade por câncer de pulmão e doença cardíaca.[8] O problema é que essas mortes causadas pelo tratamento normalmente são classificadas como outras causas (e não câncer de mama) e podem ser maior do que o número de mortes de câncer de mama evitadas pelo rastreamento. Com isso, o desfecho não enviesado é a mortalidade geral. Porém, amostras muito maiores são necessárias em estudos clínicos para detectar uma diferença na mortalidade geral. Em 2016, o pesquisador Vinay Prasad e coautores publicaram um artigo no British Medical Journal [9] discutindo que nunca foi demonstrado que o rastreamento para o câncer salva vidas, uma vez que os estudos clínicos de rastreamento não mostram redução na mortalidade geral. Os autores argumentam que uma exceção seria um estudo publicado em 2011 no New England Journal of Medicine avaliando o rastreamento com tomografia para o câncer de pulmão em fumantes - constituindo um grupo alto de risco - mas uma revisão sistemática posterior não corroborou a redução na mortalidade geral

Referências

  1. Bonita R, Beaglehole R, Kjellström T. Epidemiologia Básica. 2ª Edição. São Paulo. 2010.
  2. Wilson JMG, Jungner G. (1968) Principles and practice of screening for disease (large pdf). WHO Chronicle Geneva:World Health Organization. 22(11):473. Public Health Papers, #34.
  3. http://www.who.int/bulletin/volumes/86/4/07-050112/en/ Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Déry V. Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Bulletin of the World Health Organization 2008, Volume 86, Number 4, April 2008, 241-320
  4. Welch HG, Black WC Overdiagnosis in cancer J Natl Cancer Institute 2010 May 5; 102(9):605-13 DOI
  5. Sandhu GS, Adriole GL. Overdiagnosis of prostate cancer. Journal of the National Cancer Institute Monographs 2012 (45): 146–151.
  6. Brodersen J, Kramer BS, Macdonald H, et al. 2018. Focusing on overdiagnosis as a driver of too much medicine. BMJ 362: k3494. doi: 10.1136/bmj.k3494.
  7. a b Raffle AE, Gray JAM. Screening: Evidence and Practice. Oxford University Press. 2007
  8. Gøtzsche, P.C., Commentary: Screening: A seductive paradigm that has generally failed us. International Journal of Epidemiology 2015 244(1): 278-280 DOI: 10.1093/ije/dyu267
  9. Prasad V, Lenzer J, Newman D.H. Why cancer screening has never been shown to "save lives"--and what we can do about it. British Medical Journal 2016 352:h6080 DOI: 10.1136/bmj.h6080
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